Étiologie et pathogénie.
Le tissu
cérébral, privé de sang artériel, meurt, se désagrège et se transforme en une
masse uniformément molle.
La
nécrose se fait sur place par thrombose.
La
thrombose est fonction d'artérite cérébrale. Or, les facteurs étiologiques les
plus fréquents sont l’age, les infections et surtout la syphilis (endartérites
oblitérantes, symétriques), les toxi-infections (alcoolisme, poli intoxications
par le tabac, la profession, l'alcool), les auto-intoxications (brightisme,
goutte, rhumatisme chronique).
Ces
facteurs étiologiques sont dominés par une prédisposition héréditaire qui rend
plus facile et plus précoce la localisation de la cause sur les artères
cérébrales.
La
nécrose est causée par un élément migrateur, né hors des artères cérébrales :
l’embolie.
L'embolie
prend son origine au niveau des capillaires pulmonaires, au niveau du cœur gauche, à ['origine de l'aorte et des carotides (sénilité), au niveau des
phlébites (bacillose, carcinose).
Toutes
les maladies pulmonaires avec stase la faciliteront et lui seront des causes
occasionnelles : brightisme, asystolie, Cachexie, cancéreuse.
C'est
surtout la cardiopathie mitrale, soit l'endocardite aiguë, née d'infections
polymorphes (rhumatisme aigu, puerpérisme, érysipèle, colibacillose), soit la
maladie mitrale.
Esquisse
clinique et diagnose générale
Le syndrome varie suivant le territoire coupé
de son artère habituelle. Or, les artères, branches de la sylvienne (ganglions
gris centraux, capsule interne), sont terminales. Or, ce sont elles et la
sylvienne qui sont le siège de prédilection des embolies artérielles, et plus
spécialement la sylvienne gauche et ses branches. Nous aurons donc le plus
souvent le syndrome du cerveau antérieur et de la capsule interne : si territoire
moteur est privé de sang : apoplexie, convulsions, paralysies, monoplégies,
hémiplégies, aphasie motrice, agraphique : Si le territoire sensitif: surdité
verbale, cécité verbale, troubles de la sensibilité kinesthésique ; si neurones
d'association : amnésies, délire.
DÉBUT
—
Tantôt l'invasion est brusque, subite, apoplectiforme, avec ou sans prodromes,
tantôt graduelle, tantôt enfin ataxique.
J'ai
retrouvé ces 3 formes de Durand Fardel :
a) L'apoplectiforme ressemble à l'hémorragie cérébrale; viennent bientôt après les
signes du ramollissement graduel.
b) Le
ramollissement graduel s'annonce de bonne heure par une sorte à étonnement, de
stupeur, avec pâleur ou congestion de la face ; par une parésie du facial
inférieur.
La
céphalalgie s'installe avec des troubles de l'intelligence, perte de mémoire,
difficulté de s'exprimer, émotivité excessive, larmes faciles, ou bien avec une
agitation incohérente, une loquacité inaccoutumée, une sorte de délire
fréquent, léger, et s'exaspérant la nuit.
Il n'y a
pas de paralysie complète, mais de la lourdeur, quelquefois des tremblements et
surtout des engourdissements, des fourmillements, des picotements au niveau des
mains. J'ai souvent noté des troubles sphinctériens (rétention et émission
involontaire des urines et des selles).
c) Le ramollissement
ataxique de Durand Fardel m'a paru plus rare que les deux précédents: II ne me
semble pas se distinguer suffisamment du ramollissement graduel.
Théoriquement,
il se caractériserait par des maux de tête intenses, de l'agitation inquiète,
de l'égarement dans les idées, du délire subit. Durand Fardel y retrouve
l'attaque épileptiforme. Je ne l'y ai pas observée, alors que je l'ai vue dans
les pachyméningites et les hémorragies corticales.
Les
symptômes, considérés isolément, ne peuvent servir au diagnostic.
On ne
peut fonder quelque créance que sur les maux de tête.
Je n'ai,
jamais observé le signe de Rasse, les épistaxis abondantes, prodromiques du
ramollissement cérébral.
ÉTAT.
—
Neurone moteur. Hémiplégie, exagération des réflexes, contractures, tonus du
pied, réflexe de Babinski, tremblements, crises convulsives, aphasies, paralysies ; Neurone. Sensitif.
Hémianesthésie sensitivo-sensorielle (capsulaire), hémiparesthésie, hémiopie,
cécité verbale, surdité verbale.
Neurone
d'association. Perte de la mémoire, délire tranquille ou agité.
Diagnostic.
1° La
forme apoplectique ne se distingue en rien au début de l'hémorragie
cérébrale.
2° La
forme graduelle est assez caractéristique : on y retrouve les troubles de la
sensibilité indiqués, des parésies multiples et disséminées, et surtout de
l'affaiblissement intellectuel.
Charcot
et Proust pensent que la température ne dépasse jamais
37,7°, à
moins de complications. Or, dans l'hémorragie cérébrale, il y a une chute
brusque, puis un relèvement rapide qui, continuant jusqu'à 40°, 41°, conduit à
la mort, ou qui, après s'être maintenir aux environs de 37,7°, 38°, conduit à
la guérison.
Dans le
ramollissement, il n'y a pas de chute au moment de l'attaque ; s'il y en a une,
elle est insignifiante, et la période ascendante est progressive et lente. Ce
signe, considéré comme un élément important de diagnostic différentiel, me
paraît inconstant ; j'ai vu des hémorragies centrales, capsulaires, qui n'ont jamais
atteint 37,7°.
On
observera plus volontiers des prodromes dans l'hémorragie que dans le
ramollissement hémorragie plus souvent héréditaire; ramollissement précédé d'une
cardiopathie ou d'une maladie infectieuse récente...
Symptômes
d'augmentation brusque de la pression crânienne dans l'hémorragie : déviation
conjuguée de la tête et des yeux, contractures précoces, Cheyne-Stockes, oedème
dé la papille.
Thrombose.
Fréquente dans le dernier tiers de la vie ; l'embolie dans les deux premiers.
Thrombose
·
Athôromateux.
·
Prodromes
sont la règle.
·
Début
graduel et progressif.
·
Délires.
Embolie
·
Cardiaques.
·
Rarement
des prodromes.
·
Phénomènes
d'excitation. ,
·
Gangrènes,
phlébites.
·
Aphasie
motrice ou sensorielle plus fréquente ; hémianopsie.