Coma

Syndrome que caractérise la somnolence, l'assoupissement morbide, profond, sans qu'il y ait perte absolue de la sensibilité, de la motilité et de l'intelligence.

Clinique et diagnose générale.

  Malade dans décubitus dorsal, le corps obéissant aux lois de la pesanteur. Faciès calme ou stupide, ou bien rouge et vultueux, turgescent, exceptionnellement pâle. Toute la musculature est relâchée, sauf s'il y a hémiplégie, auquel cas on constate des phénomènes convulsifs, des tremblements, des contractures, limités ou généralises. Sensibilité générale et spéciale abolie. Fonctions végétatives absolument indemnes.

 Respiration profonde ou lente, ou stertoreuse et bruyante, ronchus intenses dans les cas graves, dus à la vibration du voile du palais atteint de paralysie, soit aux sécrétions visqueuses qui encombrent larynx et pharynx. Quelque fois rythme de Cheyne-Stokes, de Biot. Déglutition difficile, engouement. Incontinence ou rétention des urines et des matières.

Formes cliniques.

 Coma léger, coma profond, coma vigil, ce dernier, assemblage paradoxal d'excitation et de dépression psychiques, d'accablement et de délire, de sommeil et de veille. Coma carus, degré maximum du coma avec hypo ou hyperthésie externe.

Coma se distingue de :

• apoplexie, qui n'est qu'une variété de coma (voir ce mot) par lésion limitée et à début brusque .
• de la syncope, état de la circulation, pouls absent, pas de bruits cardiaques.
• de l'asphyxie, état de la respiration, dyspnée, anhélation.
• du sommeil hystérique, respiration superficielle, pouls à peine perceptible, antécédents, stigmates.
• du sommeil hypnotique.

 La recherche des conditions pathologiques auxquelles se rattache coma n'est pas toujours facile. On cherche le point de départ dans une affection encéphalique ou dans une maladie non localisée dans l'encéphale — grande signification des phénomènes concomitants et antérieurs.

Diagnostic étiologique. Causes. Nature.

A) Lésions organiques du névraxe et du cerveau. Traumatismes; fractures ; méningites aiguës, cérébro-spinales, tuberculeuses…

Ce diagnostic s'aidera de la courbe thermométrique, du trismus, de l'opisthotonos, du signe de Kernig, de l'examen du fond de l'œil, de la notion du milieu épidémique ; se confirmera par la ponction de Quincke et l'étude du liquide céphalo-rachidien, trouble louche avec des lymphocytes en masses, par la culture, etc. 

Se souvenir des méningites purulentes latentes à explosion brusque par coma. Hémorragie cérébrale ou arachnoïdienne : congestion cérébrale, ictus, température, contractures, hémiplégie, monoplégie. Tumeurs cérébrales: œdème papillaire ; troubles oculaires; syndrome Bravais Jacksonien. Tabès. Paralysie générale progressive.

B) Névroses. Epilepsie: coma post-épileptique, coma équivalent épileptique : antécédents, lèvres maculées de mousse baveuse; hypotoxicité urinaire (Mairet, Bosc, Vires).

C) Infections. Fièvre typhoïde; pneumonie: coma vigil, surtout chez les vieillards ; ictères graves; fièvres éruptives; paludisme

(BARD, Grasset) ; rhumatisme poly articulaire fébrile aigu ; appendicite

(Dleulafoy).

C'est ici un accident prévu, ou dont l'invasion est à redouter, soit par l'extrême virulence des germes pathogènes soit par le fléchissement de l'organisme.

D) Intoxications

1. Exogènes. Opium, myosis, pâleur de la face ; belladone, mydriase, délire gai, expansif, congestion de la face; oxyde de carbone ; encéphalopathies saturnines, vieux saturnin, liséré gingival, alcoolisme aigu, coliques, profession ;chronique, 

2. Endogènes. Diabète, prodromes: inappétence; odeur d'acétone; céphalalgie, examen des urines. Urémie et Bright, néphrites antérieures; examen de l'urine: toxicité urinaire, albuminurie, œdème, Cheyne-Stokes, galop au cœur. Dyspepsies, auto-intoxications. Coma hépatique, par insuffisance totale ou partielle des fonctions du foie, urobilinurie, indicanurie. Coma goutteux. C. éclamptique. C. cancéreux.

Les plus fréquents sont : C. apoplectique, urémique, diabétique, alcoolique, épileptique.

 Le coma naît sous des influences diverses, tantôt par compression qui s'oppose aux phénomènes d'échange et d'oxydation indispensables au fonctionnement de la corticalité cérébrale, tantôt par action sur la cellule elle-même sous l'influence d'un poison qui vicie son protoplasme et qui lui arrive directement ou par la voie sanguine.

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Coma Traitement

Les indications sont avant tout étiologiques. Elles s'adresseront donc aux causes. Mais la nature de celles-ci doit intervenir également : elles seront pathogéniques. Le symptôme coma fera lui-même indication.

Indications tirées des lésions organiques du névraxe et du cerveau. 

Dans le cas de traumatisme, d'enfoncement, de fractures, il est opportun de demander et de faciliter l'intervention chirurgicale ; de même encore dans certaines tumeurs cérébrales.
Le coma des méningites aiguës, de l'hémorragie cérébrale ne nécessite guère qu'un traitement symptomatique: ni étiologiquement, ni pathogéniquement, nous ne pouvons intervenir.



Le coma épileptique
nécessite, lui, une thérapeutique active, en tant que symptôme épileptique, celle du syndrome qui lui a donné naissance. Mais il importe de respecter le coma post-paroxystique; c'est un assoupissement réparateur des échanges en excès qui se sont faits pendant le paroxysme, celui-ci lui-même n'est qu'une explosion véritable qui a fait dépenser toute l'énergie potentielle de la cellule corticale : l'épileptique récupère un chimisme normal pendant ce coma et régularise sa nutrition.

Le coma des infections
comporte une thérapeutique variable suivant la nature de l'agent infectieux, que peut atteindre une médication spécifique, comme dans l'infection paludéenne, syphilitique, ou qui ne relève que de la médication anti-infectieuse générale, variable suivant le sujet, son âge, sa constitution, le milieu épidémique...

a) Les médications spécifiques par la quinine et ses sels dans le paludisme, l'iodure et le mercure dans les infections syphilitiques, le salicylate de soude dans le rhumatisme poly articulaire fébrile...

b) La médication anti-infectieuse commune s'adressera à l’hydrothérapie (bains chauds, bains tièdes, choléra, pneumonie ; bains froids, infection éberthienne avec hyperthermie et ataxo-adynamie ; lotions, affusions) ; aux émissions sanguines, afin d'exonération des principes toxi-infectieux (saignées, sangsues, ventouses) ; aux injections d'eau salée, hypodermiques ou intraveineuses, à fin d'exonération des produits toxi-infectieux et pour relever les forces du malade.

Le coma des intoxications exogènes
s'inspirera, en thérapeutique, des mêmes principes.
a) Médication spécifique par les contre-poisons, atropine en injections dans les empoisonnements par la muscarine (champignons), les antidotes....
b) Médication anti-toxique générale, commune à la médication toxi-infectieuse générale. Neutraliser le poison, le chasser loin de l'organisme, relever l'état général ; hydrothérapie, émissions sanguines, diurétiques, purgatifs.
Les intoxications endogènes visent le coma diabétique, urémique, dyspeptique.

Goma diabétique. 
Traitement alcalin intensif : bicarbonate de soude, 40 à 80 gr. en 24 heures. Injections intraveineuses répétées, de 1 litre d'eau stérilisée contenant 7 gr. de chlorure de sodium et 10 gr. de bicarbonate de soude par litre (3 à 6 litres en 24 heures).
Soutenir le cœur et faciliter la diurèse avec des injections hypodermiques de citrate de caféine (1 gr. A 1 gr. 50 pro die) (Lépine). Inhalations d'oxygène. Diurétiques et drastiques : faire boire de très abondantes quantités d'eau alcaline ; donner de l'eau-de-vie allemande et du sirop de nerprun, 20 gr. de chaque.
Préventivement; suppression, absolue de la viande ; régime lacté exclusif ; alcalins à haute dose ; purgatifs énergiques.

Coma urémique.
 Saignée de 400 à 600 gr., suivie d'une injection intraveineuse de 1 litre d'eau stérilisée à 38°, additionnée de 6 à 7 pour 1000 de chlorure de sodium, ou d'une injection hypodermique de même nature (1 ou 2 litres).
Diurétiques ; purgatifs drastiques ; bains, chauds ; lavements purgatifs.
Injections chez les sujets robustes de 1 à 2 centigr. De pilocarpine, à fin de diaphorèse.
L’éther, au dire de Lemoine, aurait le double avantage d'être un stimulant des plus énergiques du système nerveux et un diurétique puissant.
Lemoine injecte 2 centimètres cubes d'éther toutes les heures, jour et nuit, et en dehors de cela, en donne par la voie buccale une cuillerée à café d'heure en heure, en alternant avec les injections. Les injections sont douloureuses: il faut les faire profondes, sous le derme.
On peut aider l'action de l'éther en donnant une petite dose de caféine en injection.
Avant tout, s'assurer que l'obstacle rénal est levé et pour cela, à l'incitation de Renaut, placer six sangsues sur chaque triangle de J.-L. Petit.

Coma dyspeptique (Bouchard).
 Ce coma a été va dans le cancer, la gastrite chronique ulcéreuse, la dilatation de l'estomac. D'abord agitation motrice, jactitation; puis somnolence graduelle rapidement changée en corna.
Dyspnée singulière, 20 à 30 respirations seulement par minute, mais constituées par une inspiration profonde, laborieuse, avec de grands mouvements du larynx et une expiration gémissante, haletante. Température normale, pouls petit, fréquent et dépressible. L'odeur
de l'haleine rappelle celle du chloroforme.
Antisepsie intestinale par le naphtol, le benzonaphtol, le charbon, le chloroforme, les lavements antiseptiques.
Lavages de l’estomac et de l'intestin. Stimulation des émonctoires.

Coma alcoolique.
 a) Vider l'estomac ;
 b) stimuler la peau et les émonctoires ;
 c) administrer l'ammoniaque dans du café fort (X à XX gouttes) ou donner 10 gr. d'acétate d'ammoniaque;
 d) faire des injections de morphine jusqu'à S centigr. ;
 e) lavements de chloral et de laudanum.

Chloral………………………. 5 gr.
Laudanum……………………X gouttes
Eau……………………………125 cent. Cubes

Thérapeutique générale des comas toxiques et auto toxiques.

La première indication à remplir serait d'empêcher le poison de se former.
Le poison formé, on doit s'opposer à ce qu'il pénètre dans l'organisme, en le soustrayant à l'absorption (purgatifs, précipitation et fixation par le charbon, antiseptiques et neutralisants, salicylate de bismuth, iodoforme, naphtaline, benzonaphtol).
Le poison est absorbé, il faut s'efforcer de le détruire : activer la vigilance anti-toxique du foie, suractivé les émonctoires de suppléance, reins, peau, poumons intestins (purgatifs, calomel, diurétiques, sudation, inhalations d'oxygène).
Mais l'organisme n'est pas inerte : il faut le soutenir pour permettre d'éliminer le poison. Pour sauver le comateux il suffit quelquefois de le faire vivre quelques minutes de plus. On ne peut fournir à l'organisme la force radicale, mais ce qu'il lui faut, c'est la force agissante.
Toniques et stimulants, réveilleront cette force latente.

 Indications tirées du symptôme coma.

 Le coma est un symptôme d'asthénie. Il y a indication à stimuler le système nerveux, soit directement, soit indirectement, par les stimulants de la sensibilité générale et sensorielle. L'indication sera remplie par les injections d'éther, de caféine, d'huile camphrée, de spartéine ; par des lavements de café noir très fort, d'eau salée stérilisée bouillie, les frictions sèches ou alcooliques, la sinapisation des membres, les ventouses sèches, le marteau de Mayor, le vésicatoire, l'électrisation et le bain électrique.

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