Ramollissement cérébral

C'est la nécrose que subit la substance cérébrale privée de sang artériel, toujours secondaire à une obstruction vasculaire par thrombose ou par embolie artérielle.

Étiologie et pathogénie.

Le tissu cérébral, privé de sang artériel, meurt, se désagrège et se transforme en une masse uniformément molle.

La nécrose se fait sur place par thrombose.

La thrombose est fonction d'artérite cérébrale. Or, les facteurs étiologiques les plus fréquents sont l’age, les infections et surtout la syphilis (endartérites oblitérantes, symétriques), les toxi-infections (alcoolisme, poli intoxications par le tabac, la profession, l'alcool), les auto-intoxications (brightisme, goutte, rhumatisme chronique).

Ces facteurs étiologiques sont dominés par une prédisposition héréditaire qui rend plus facile et plus précoce la localisation de la cause sur les artères cérébrales.

La nécrose est causée par un élément migrateur, né hors des artères cérébrales : l’embolie.

L'embolie prend son origine au niveau des capillaires pulmonaires, au niveau du cœur gauche, à ['origine de l'aorte et des carotides (sénilité), au niveau des phlébites (bacillose, carcinose).

Toutes les maladies pulmonaires avec stase la faciliteront et lui seront des causes occasionnelles : brightisme, asystolie, Cachexie, cancéreuse.

C'est surtout la cardiopathie mitrale, soit l'endocardite aiguë, née d'infections polymorphes (rhumatisme aigu, puerpérisme, érysipèle, colibacillose), soit la maladie mitrale.

Esquisse clinique et diagnose générale

 Le syndrome varie suivant le territoire coupé de son artère habituelle. Or, les artères, branches de la sylvienne (ganglions gris centraux, capsule interne), sont terminales. Or, ce sont elles et la sylvienne qui sont le siège de prédilection des embolies artérielles, et plus spécialement la sylvienne gauche et ses branches. Nous aurons donc le plus souvent le syndrome du cerveau antérieur et de la capsule interne : si territoire moteur est privé de sang : apoplexie, convulsions, paralysies, monoplégies, hémiplégies, aphasie motrice, agraphique : Si le territoire sensitif: surdité verbale, cécité verbale, troubles de la sensibilité kinesthésique ; si neurones d'association : amnésies, délire.

DÉBUT 

— Tantôt l'invasion est brusque, subite, apoplectiforme, avec ou sans prodromes, tantôt graduelle, tantôt enfin ataxique.

J'ai retrouvé ces 3 formes de Durand Fardel :

a) L'apoplectiforme ressemble à l'hémorragie cérébrale; viennent bientôt après les signes du ramollissement graduel.

b) Le ramollissement graduel s'annonce de bonne heure par une sorte à étonnement, de stupeur, avec pâleur ou congestion de la face ; par une parésie du facial inférieur.

La céphalalgie s'installe avec des troubles de l'intelligence, perte de mémoire, difficulté de s'exprimer, émotivité excessive, larmes faciles, ou bien avec une agitation incohérente, une loquacité inaccoutumée, une sorte de délire fréquent, léger, et s'exaspérant la nuit.

Il n'y a pas de paralysie complète, mais de la lourdeur, quelquefois des tremblements et surtout des engourdissements, des fourmillements, des picotements au niveau des mains. J'ai souvent noté des troubles sphinctériens (rétention et émission involontaire des urines et des selles).

c) Le ramollissement ataxique de Durand Fardel m'a paru plus rare que les deux précédents: II ne me semble pas se distinguer suffisamment du ramollissement graduel.

Théoriquement, il se caractériserait par des maux de tête intenses, de l'agitation inquiète, de l'égarement dans les idées, du délire subit. Durand Fardel y retrouve l'attaque épileptiforme. Je ne l'y ai pas observée, alors que je l'ai vue dans les pachyméningites et les hémorragies corticales.

Les symptômes, considérés isolément, ne peuvent servir au diagnostic.

On ne peut fonder quelque créance que sur les maux de tête.

Je n'ai, jamais observé le signe de Rasse, les épistaxis abondantes, prodromiques du ramollissement cérébral.

ÉTAT.

— Neurone moteur. Hémiplégie, exagération des réflexes, contractures, tonus du pied, réflexe de Babinski, tremblements, crises convulsives, aphasies, paralysies ; Neurone. Sensitif. Hémianesthésie sensitivo-sensorielle (capsulaire), hémiparesthésie, hémiopie, cécité verbale, surdité verbale.

Neurone d'association. Perte de la mémoire, délire tranquille ou agité.

Diagnostic.

1° La forme apoplectique ne se distingue en rien au début de l'hémorragie cérébrale.

2° La forme graduelle est assez caractéristique : on y retrouve les troubles de la sensibilité indiqués, des parésies multiples et disséminées, et surtout de l'affaiblissement intellectuel.

Charcot et Proust pensent que la température ne dépasse jamais

37,7°, à moins de complications. Or, dans l'hémorragie cérébrale, il y a une chute brusque, puis un relèvement rapide qui, continuant jusqu'à 40°, 41°, conduit à la mort, ou qui, après s'être maintenir aux environs de 37,7°, 38°, conduit à la guérison.

Dans le ramollissement, il n'y a pas de chute au moment de l'attaque ; s'il y en a une, elle est insignifiante, et la période ascendante est progressive et lente. Ce signe, considéré comme un élément important de diagnostic différentiel, me paraît inconstant ; j'ai vu des hémorragies centrales, capsulaires, qui n'ont jamais atteint 37,7°.

On observera plus volontiers des prodromes dans l'hémorragie que dans le ramollissement hémorragie plus souvent héréditaire; ramollissement précédé d'une cardiopathie ou d'une maladie infectieuse récente...

Symptômes d'augmentation brusque de la pression crânienne dans l'hémorragie : déviation conjuguée de la tête et des yeux, contractures précoces, Cheyne-Stockes, oedème dé la papille.

Thrombose. Fréquente dans le dernier tiers de la vie ; l'embolie dans les deux premiers.

Thrombose

·        Athôromateux.

·        Prodromes sont la règle.

·        Début graduel et progressif.

·        Délires.

Embolie

·        Cardiaques.

·        Rarement des prodromes.

·        Phénomènes d'excitation. ,

·        Gangrènes, phlébites.

·        Aphasie motrice ou sensorielle plus fréquente ; hémianopsie.

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ramollissement cérébral - traitement

Les indications thérapeutiques seront d'ordre étiologique et pathogénique, d’ordres symptomatiques, et enfin déduits de l'état des forces.

Indications étiologiques et pathogéniques.

— Les moyens d'atteindre la thrombose et l'embolie sont en réalité très restreints ; ceux qui s'adressent à la nécrose elle-même sont purement chimériques.

De même que nous assistons, désarmés, aux désorganisations que cause un caillot issu de la sylvienne ou de l'artère lenticulo-optique, de même nous restons impuissants à rendre la vie au fragment de cerveau qui n'est plus irrigué.

La thrombose étant due aux infections, aux intoxications, aux auto-intoxications, dominées et dirigées dans leur atteinte localisée au cerveau et à ses artères par l'hérédité, on voit qu'il n'est pas inutile de tirer des indications causales des agents infectieux, toxiques, auto toxiques et de l'hérédité prédisposant.

Les moyens de remplir ces indications varieront suivant qu'on voudra atteindre les causes actuellement agissantes au moment précis, ou ayant déjà déterminé des lésions suivies des troubles fonctionnels habituels, ou encore quand on s'efforcera, par une prophylaxie et une hygiène rigoureuse, d'atténuer les effets d'une hérédité, congestive, cérébrale ou diathésique. Il faut, toutes les fois que le ramollissement cérébral retrouve dans son étiologie un facteur infectieux, faire un traitement spécifique, s'il est possible et, dans le cas contraire, recourir aux données de la médication anti-infectieuse générale. Donc, chez un syphilitique, le ramollissement cérébral comportera le traitement mixte par l'iodure et le mercure, voire les injections d'huile grise, et si l'état des forces le permet, le traitement intensif de la syphilis cérébrale. Donc, chez un paludéen, le ramollissement cérébral comportera le traitement par la quinine, soit en cachets, soit en injections.

On n'atteint pas le foyer de cérébromalacie, je le répète, mais on empêche la production de nouveaux foyers et on enraye les accidents ultérieurs.

Les intoxications font indication. Non seulement il faut interdire et d'une façon absolue tout toxique, mais il faut s'efforcer d'en chasser les traces et d'en débarrasser l'organisme.. On sait qu'on s'adressera à la médication éliminatrice, spoliatrice, aidée par la médication diurétique.

J'ai indiqué déjà les grands moyens de cette intervention.

Il en sera de même pour les grands états généraux dyscrasiques; à la goutte, aux lithiases multiples, aux brightismes, on opposera le traitement approprié. Je ne puis davantage insister.

Ce qui importe, c'est d'éviter le retour de pareils accidents.

C'est alors que la prophylaxie, l'hygiène sévère, le régime conviendront aux prédisposés. Ils ne diffèrent pas de ceux qu'il faut établir dans l'hémorragie cérébrale et l'apoplexie. Je ne puis les répéter ici.

L'embolie étant causée par des syndromes complexes agissant tantôt par leurs éléments causaux, infectieux et microbiens, tantôt par des éléments microbiens associés, enfin par les produits anatomiques, les éléments néoformés et purement mécaniques, on comprend qu'il soit plus difficile d'établir un traitement étiologique rationnel.

Ce n'est que d'une façon très contingente, très indirecte, très éloignée qu'on pourra dégager quelques indications. Ainsi, le repos absolu, l'immobilisation seront prescrits dans les phlébites, quelle qu'en soit la nature. Ainsi, on fera le traitement de l'asystolie cardiaque, du mal de Bright, de la maladie mitrale, des endocardites aiguës. Faut-il enfin immobiliser les cardiaques aortiques et mitraux, de peur que, sous l'effort, la fibrine détachée des valvules ne vienne obturer la sylvienne ou une de ses branches? On prendra un juste milieu et l'on se souviendra que condamner un cardiaque au repos, c'est souvent le condamner à mort.

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ramollissement cérébral - Traitement symptomatique

 1° L'ATTAQUE: Il s'agit, dans tous les cas, d'une suspension plus ou moins partielle de la circulation; cet accident constitue essentiellement l'anémie cérébrale. Il faut donc écarter le traitement antiphlogistique.

On employait jadis des moyens qu'on croyait capables de favoriser la dissolution des coagulations fibrineuses, et de combattre la tendance morbide du sang à ces coagulations. C'étaient l'eau salée, les iodiques, les alcalins, les mercuriaux.

Mais l'action générale des iodiques et des mercuriaux étant plus profonde et plus durable, c'est en réalité aux alcalins que se réduit le traitement préventif des embolies. On donne l'eau de Vichy additionnée de bicarbonate de soude, en même temps que des excitants diffusibles à l'intérieur.

2° APRÈS L'ATTAQUE et à la période réactionnelle, le traitement sera autant que possible approprié à la nature et à l'intensité des phénomènes d'hyperémie et d'irritation secondaire qui caractérisent cette période ; il n'est pas impossible que les moyens antiphlogistiques, mais très modérés, aient alors leur raison d'être.

3° Si l'on a affaire à un RAMOLLISSEMENT GRADUEL, il se peut qu'on rencontre à la période tout à fait initiale des phénomènes congestifs; dans ces cas, dont il faudra exactement fixer la condition pathogénique, les déplétions sanguines locales réitérées, mais peu abondantes, pourront ajourner l'explosion d'accidents plus graves.

On se trouvera bien de l'application de ventouses scarifiées à la nuque, moyen de révulsion et de déplétion. On recourra avec efficacité, à la dérivation sur le tube digestif et sur la peau: sur le tube digestif, par les purgatifs fréquents, salins pris le matin (eau de Cruzy, sulfate de soude, sulfate de magnésie), drastiques pris le soir (0,10 à 15 centigr. d'aloès) ; sur la peau, par les frictions sèches, les sinapismes aux jambes... l'état général sera amélioré par Balaruc, Aulus, Chatel-Guyon.

Je ne puis entrer dans le traitement symptomatique de l'ictus, de l'apoplexie, de l'hémiplégie... Je renvoie aux articles où je me suis spécialement occupé de ces symptômes.

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Ramollissement cérébral - Indications anatomiques.

La LÉSION ARTÉRIELLE, L'ARTÉRITE fait-elle indication en dehors des artérites de nature syphilitique et paludéenne ? La question est discutée.

S'il s'agit réellement d'un processus inflammatoire, le traitement antiphlogistique aura sa raison d'être : on aura recours aux émissions sanguines, soit générales, soit locales, en subordonnant, comme toujours, l'énergie du traitement à l'individualité constitutionnelle du sujet et à l'intensité des phénomènes morbides.

Il s'agit exclusivement de la période aiguë. Il sera possible d'y associer, comme adjuvants, les purgatifs doux (sels neutres, manne, huile de ricin), les applications froides sur le front, les révulsifs cutanés superficiels (sinapisation aux membres inférieurs), les boissons délayantes.  

Mais quand le passage à l'état chronique est réalisé, la sclérose confirmée, l'élément anatomique fait-il indication ?

Je crois qu'on se tiendra sur une prudente réserve.

Il ne faut pas abuser de l'iodure, même aux faibles doses de 10 pour 300 d'eau, de la teinture d'iode à la dose quotidienne de 10 à 12 gouttes, en deux fois, dans du lait, pro die.

Il n'est pas démontré que les iodiques aient une action dissolutive: et s'ils l'ont, ils hâteront encore la rupture du vaisseau et conduiront plus rapidement et plus sûrement aux accidents cérébraux.

Indications tirées de l'état des forces.

 C'est surtout à la période confirmée du ramollissement que les conditions

L'affaiblissement général des forces, et quelque fois de cachexie, imposent au clinicien le choix de moyens d'une autre nature. Les préparations toniques, stimulantes ont une importance capitale. Aussi faut-il préciser avec soin les cas où il faut faire appel aux moyens de révulsion ou de débilitation momentanée : on n'usera qu'avec une extrême modération de la médication antiphlogistique.

On relèvera les forces à l'aide des arsenicaux, du quinquina, des gycérophospates, même des ferrugineux, des solutions salines en injections ; par une alimentation choisie, d'où l'on exclura les mets lourds et indigestes, les boissons trop alcooliques. On se rappellera que chez les vieillards il faut donner le moins de drogues possible et que leur administration, si elle est décidée, doit être précédée de l'examen précis des appareils d'élimination et de l'état cardio-vasculaire.

 Hygiène générale.

 Je renvoie à ce que j'ai dit aux articles cités. J'insiste sur les deux points suivants: repos absolu du cerveau. C'est un organe blessé: il faut lui laisser le temps de réparer sa blessure et ne pas le mettre dans les conditions de réalisation de lésions nouvelles — précautions hygiéniques alimentaires, pour ne pas intoxiquer les vieillards, augmenter leur tension sanguine, surmener les fonctions antitoxiques, encrasser les organes dépurateurs. L'hygiène par l'exercice, le massage, les frictions sèches, les bains fréquents seront de très précieux adjuvants.

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